Il Council for Medical Schemes è "profondamente turbato" dalle accuse di frode nella fatturazione contro Mediclinic

Il Council for Medical Schemes, l'ente regolatore designato per il settore dei regimi medici in Sud Africa, ha dichiarato di essere gravemente preoccupato e turbato dalle denunce di irregolarità di fatturazione e altri comportamenti fraudolenti mosse contro il rinomato gruppo ospedaliero Mediclinic International.

THE COUNCIL for Medical Schemes (CMS), l'ente regolatore designato per il settore dei programmi medici in Sud Africa, ha dichiarato di essere gravemente preoccupato e turbato dalle denunce di irregolarità di fatturazione e altri comportamenti fraudolenti contro il rinomato gruppo ospedaliero Mediclinic International.

La settimana scorsa, un informatore anonimo ha accusato Mediclinic di pratiche di fatturazione irregolari in sei dei suoi ospedali.

In un'e-mail proveniente da una fonte anonima, la persona che si identifica come informatore ha affermato di aver lavorato come gestore e codificatore di casi clinici e ha affermato che negli ospedali, le condizioni dei pazienti venivano manipolate per fatturare a un ARM (rimborso alternativo modello) o la codifica è stata utilizzata per “ritagliare un conto” per fatturare servizi in cui la perdita sarebbe stata troppo significativa per l’ospedale.

"Ci si aspetta inoltre che i case manager 'aprano' conti ospedalieri per i pazienti deceduti al pronto soccorso, e questi conti sono per lo più conti di terapia intensiva a causa dell'alto costo dei farmaci per la rianimazione, e sono stati spostati dal conto del pronto soccorso al conto" conto dell'ospedale di terapia intensiva' perché la tariffa fissa per questi incidenti ad alto costo ha comportato ancora una volta maggiori perdite per l'ospedale", ha detto la fonte.

Mediclinic ha dichiarato la settimana scorsa di aver nominato Steven Powell, capo della pratica forense dello studio legale ENSafrica, a capo del suo audit indipendente in seguito ad accuse di manipolazione dei conti.

Venerdì il CMS ha dichiarato che, ufficiosamente, il CMS non ha ancora ricevuto alcuna denuncia formale, tuttavia ha preso seriamente in considerazione queste accuse.

Secondo il cancelliere, dottor Sipho Kabane, la preoccupazione del CMS derivava dalla reale possibilità che i fondi degli iscritti al programma medico potessero essere acquisiti da questi ospedali Mediclinic con mezzi fraudolenti.

"Le conseguenze di queste transazioni fraudolente avrebbero portato gli iscritti al programma a soffrire un esaurimento prematuro dei loro fondi, con conseguenti spese sanitarie extra e catastrofiche", ha affermato.

Secondo il rapporto del settore dei programmi medici CMS 2022, i membri del programma medico hanno pagato quasi più di 32 miliardi di rand in pagamenti di tasca propria.

“CMS ha sempre sostenuto un settore libero da frodi, sprechi e abusi (FWA). Su questo argomento, ci poniamo come protettori degli interessi degli iscritti al programma medico, come previsto dalla Sezione 7 del Medical Schemes Act 131 del 1998", ha affermato.

Il cancelliere ha dichiarato: “Siamo interessati alla portata e alla profondità di questi possibili atti fraudolenti da parte degli ospedali. Chiediamo un’indagine completa, senza ostacoli e rapida su queste accuse da parte di un’autorità obiettiva e fidata”.

Inoltre, l’indagine non dovrebbe mirare solo a ottenere i nomi dei responsabili arrestati, ma dovrebbe anche garantire che i fondi coinvolti siano quantificati e restituiti ai legittimi proprietari: gli iscritti al sistema sanitario.

In questo contesto, ha affermato che queste accuse sottolineano l’attenzione di CMS sulla FWA e la necessità di garantire che tutte le parti interessate nella catena del valore dell’assistenza sanitaria lavorino insieme.

La settimana scorsa, il Dipartimento nazionale della sanità ha dichiarato a Independent Media di aver notato con preoccupazione le accuse di manipolazione delle fatture dei pazienti presso il gruppo ospedaliero privato Mediclinic, ma ha affermato di non essere in grado di indagare sugli ospedali privati ​​poiché rimangono relativamente non regolamentati.

A giugno Mediclinic International è stata cancellata dalla JSE, dalla Borsa di Londra e dalla Borsa della Namibia dopo che un consorzio, con la svizzera MSC Mediterranean Shipping, guidata dalla società di investimento quotata a Johannesburg, Remgro, ha completato l'acquisizione da 4,44 miliardi di dollari (a quel tempo 74,3 miliardi di rand). del gruppo sanitario.